各縣區(qū)人民政府,市政府各部門(mén)、單位:
　　為完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系,提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平,根據(jù)有關(guān)法律、政策規(guī)定,現(xiàn)就調(diào)整和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策通知如下:
　　一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
　　(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳。參保職工按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,應(yīng)以補(bǔ)繳時(shí)繳費(fèi)基數(shù)(不得低于上年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY的60%),按8.5%比例進(jìn)行補(bǔ)繳。補(bǔ)繳后補(bǔ)劃個(gè)人賬戶,剩余部分納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。(二)城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員參保及免責(zé)期。城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),繳費(fèi)基數(shù)為上年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY的60%—300%,繳費(fèi)比例為8.5%,個(gè)人賬戶劃撥及基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與城鎮(zhèn)參保職工相同。
　　城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員首次參保時(shí),實(shí)行3個(gè)月的免責(zé)期。城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定時(shí)間足額繳費(fèi)的,視為欠費(fèi)。欠費(fèi)期間,不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)在3個(gè)月以上的,重新繳費(fèi)時(shí),實(shí)行3個(gè)月的免責(zé)期。
　　原按《東營(yíng)市城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理意見(jiàn)》(東勞社辦〔2003〕36號(hào))參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),且已按規(guī)定辦理退休的,自2011年9月1日起,按退休人員劃撥個(gè)人帳戶。
　　(三)失業(yè)人員參保。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付,個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)參保繳費(fèi)的,不設(shè)立免責(zé)期;超過(guò)3個(gè)月參保繳費(fèi)的,實(shí)行3個(gè)月的免責(zé)期。
　　(四)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工在本市內(nèi)流動(dòng)就業(yè),醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自然接續(xù),流動(dòng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限視同繳費(fèi)年限。
　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè),有接收單位的,由接收單位按照《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù),參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);無(wú)接收單位的,個(gè)人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后的3個(gè)月內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù),按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入本市的,在原統(tǒng)籌地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)與轉(zhuǎn)入本市后的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí),除最低繳費(fèi)年限達(dá)到我市退休年限規(guī)定外,其在本市實(shí)際繳費(fèi)年限原則上要達(dá)到10年。成建制轉(zhuǎn)移單位的參保人員或按照組織、單位安排轉(zhuǎn)移的參保人員,由單位補(bǔ)繳。
　　流動(dòng)就業(yè)人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系過(guò)程中,應(yīng)及時(shí)足額繳費(fèi)。無(wú)特殊原因中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以上的,自續(xù)保之日實(shí)行3個(gè)月的免責(zé)期。
　　(五)住院起付線、待遇支付及負(fù)擔(dān)比例。降低城鎮(zhèn)職工住院起付標(biāo)準(zhǔn),三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元,一級(jí)醫(yī)院及其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。
　　實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與繳費(fèi)年限掛鉤。參保在職職工實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限每滿5年,住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低1個(gè)百分點(diǎn),直至與退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇持平。
　　新增或中斷繳費(fèi)的參保職工繳費(fèi)時(shí)間不足12個(gè)月的,統(tǒng)籌基金最高支付限額按實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間折算,即:最高支付限額×實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)燉12。
　　(六)參保職工退休及退休待遇。參保職工達(dá)到法定退休年齡,按規(guī)定辦理退休時(shí)最低累計(jì)繳費(fèi)年限(含補(bǔ)繳和視同繳費(fèi)年限)男滿25年、女滿20年的,自退休的次月起,個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2001年7月1日前辦理退休手續(xù)的退休人員,包括破產(chǎn)終結(jié)前退休人員,其視同繳費(fèi)年限達(dá)到男滿25年、女滿20年的,不再繳費(fèi),享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
　　未達(dá)到最低累計(jì)繳費(fèi)年限的,應(yīng)以辦理退休時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)(不得低于上年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY),按4.5%比例一次性繳齊所差年限,辦理退休手續(xù),享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,繳納資金全部計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;不能一次性繳齊的,可以按在職職工繳費(fèi)辦法繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受在職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,直至達(dá)到最低繳費(fèi)年限后,享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;選擇不繳費(fèi)的,終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與單位繳費(fèi)情況脫鉤,不受單位繳費(fèi)情況的影響。
　　(七)醫(yī)療年度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
　　二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
　　(一)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例。參保城鎮(zhèn)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,使用甲類藥品、診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別負(fù)擔(dān)60%、70%、80%;使用乙類藥品、診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別負(fù)擔(dān)55%、65%、75%。
　　(二)最高支付限額。年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額為5萬(wàn)元,大額醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償累計(jì)最高支付限額為上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。
　　(三)實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金制度。周轉(zhuǎn)金采取年初核定預(yù)撥、年終清算結(jié)賬方式,以上一年度月平均支付額為基數(shù),由市財(cái)政向各縣區(qū)財(cái)政預(yù)撥付一個(gè)季度標(biāo)準(zhǔn)的墊支額,作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)資金。對(duì)未完成年度征繳任務(wù)以及有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策行為的縣區(qū)停止預(yù)撥付周轉(zhuǎn)金。
　　三、其他
　　下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:1.未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的(緊急搶救除外);
　　2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
　　3.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
　　4.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
　　5.在境外就醫(yī)的;
　　6.國(guó)家、省規(guī)定不享受醫(yī)療保險(xiǎn)的其他情形。
　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。
　　本通知自2011年9月1日起執(zhí)行,《關(guān)于農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》(東勞社〔2006〕35號(hào))同時(shí)廢止。市政府以前規(guī)定與本《通知》不一致的,以本《通知》為準(zhǔn)。
　　                                                                             東營(yíng)市人民政府
　　                                                                           二O一一年八月二日